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전이초점 심리치료에서의 새로운 발전들 IJPA(2016) 97: 385-407.
Otto F. Kernberg New York Presbyterian Hospital, Westchester Division, 21 Bloomingdale Rd., White Plains, NY 10605-1596, USA – okernber@med.cornell.edu (Accepted for publication 26 June 2014)
이 논문에서는 Cornell의 인성장애 연구소(PDIC)에서 경계선 환자들의 치료에서 최근의 임상적 발견들을 종합할 것이다. 개관한 경험들에는 환자의 치료시간 밖에서의 삶의 발전에 대한 주의 깊고, 지속적인 관찰 및 회기 동안 지배적인 정동에 대한 그들의 고찰이 포함된다. 논의에 포함된 다른 주제들은 다음과 같다. 치료 계약 위반에 대한 ‘두 번째 기회’ 접근; 환자 자신의 책임감에 대한 평가와 관심; 삶의 목표와 실제 행동 패턴 사이의 모순, 그리고 인성적 잠재력과 현재 기능 사이의 모순; 퇴행적인 자기애적 특징들의 특정 형태들에 대한 기법적 함의; 약물의존과 반사회적 행동; 그리고 삶의 목표와 치료 목표. 주요어 : 기법적 중립성, 전체적 전이 상황, 선별된 사실, 개인적 책임, 계약 위반, 역전이, 자살
도입
앞으로 나올 내용은 전이초점 심리치료의 기본적 측면, 그리고 이 치료적 접근에 대한 우리의 연구 결과 및 이 접근이 연구되고 있는 여러 센터들에서 수집한 임상 경험에서 유래된 새로운 발전들에 대한 요약적 설명이다. 이 치료는 심각한 질환을 앓고 있거나, 생명과 관련하여 긴급을 요하는 상황이거나, 표준 정신분석에서 요구되는 치료구조에 참여할 능력의 부족으로 경험이 많은 치료자들이 지지적 치료를 하도록 유발하는 환자들을 위한 것임을 명심하기 바란다. 정신분석적 이론과 기법에서 유래된 TFP는 정신분석적인 치료 접근들의 영역을 심한 장애가 있는 환자들에게까지 확장시켰다. TFP를 통한 근본적인 인성 변화의 긍정적인 발전들에 대한 풍부한 임상적 증거들이 이제는 이용가능하며, 이것은 우리는 생각하기에 장기 추수 연구에서 이런 효과들을 경험적으로 연구하는데 초점을 둔 연구 노력들을 정당화한다. 본 논문은 우리 매뉴얼의 3번째 판(Yeomans et al., 2015)에 묘사된 TFP의 기본적 기법들을 갱신하려는 노력이다. 본질적으로, 이 발전들은 전이 탐구의 확장을 나타내는데, 환자의 치료 바깥의 삶에서 날카롭게 해리된 심각한 자기파괴적인 경향성의 표현들에 집중하는 것이다. 이러한 초점은 본 논문에 개관된 다양한 기법적 접근들에 반영되었다. 이것은 우리의 다양한 연구 프로젝트에서 치료된 환자들에 대한 우리의 임상적 관찰에 더하여 매주 PDI(인성장애 연구소) 및 관련기관인 뉴욕의 PSI 그룹 미팅에서 이루어진 가장 어려운 사례들에 대한 지속적 연구에서 나온 새로운 발전들이다. 전이초점 심리치료(TFP)는 매뉴얼화 되었으며, 경험적으로 타당화된 정신분석적 심리치료이다. 현대의 대상관계 이론에 표준 정신분석이 적합하지 않은 심각한 병리 환자를 치료하기 위한 정신분석적 기법의 수정을 통합한 것에서 유래되었다(Clarkin et al., 2007; Doering et al., 2010; Kernberg et al., 2008; Yeomans et al., 2015). TFP의 구체적인 목적은 심각한 인성장애, 특히 경계선 인성장애, 및 자기애성, 편집성, 분열성 그리고 분열형 인성장애 환자의 인성구조의 수정이다. 우리는 또한 심각한 반사회성 특성과 행동을 가진 인성장애 환자를 치료하는데 성공했으나, 엄밀한 의미의 반사회성 인성장애에 대해서는 성공하지 못했다. 더 가벼운 경계선 특성을 가진 환자들 – 유아적 혹은 히스테리적 인성, 그리고 마지막으로 특정 건강염려증 증후군에 대해서는 성공했다. TFP는 심각한 인성장애에서 전형적으로 보이는 증상들 즉 만성적 자살 행동; 반사회적 행동; 물질 남용, 섭식 장애(Zanarini et al., 2010a, b) 같은 증상을 감소시키는 것 뿐 아니라, 상술하였듯이 일, 학업과 직업, 그리고 친밀한 관계 영역들의 기능이 의미 있게 향상될 수 있도록 환자의 인성구조를 충분하게 수정한다는 야심찬 목표를 가지고 있다. 그럼으로써 개인은 정서적 헌신, 성적 자유, 다정함을 더욱 통합시킬 수 있는 능력을 개발할 수 있다. 이러한 통합은 진실한 우정을 맺을 수 있는 능력뿐 아니라 창조적 문화적 추구에 투자할 수 있는 능력 또한 향상시킨다(Yeomans et al., 2015).
TFP에 대한 짧은 개관
이 치료는 아래에 개관되었듯이 기본 방략(Strategies), 기법(Techniques), 그리고 기략(Tactics)으로 개념화되었다.
방략(Strategies)
우리의 추정으로, 심각한 인성장애 혹은 경계선 인성조직을 가진 환자들은 정체성 혼미 증후군 -즉, 자기에 대한 개념과 중요한 타인들에 대한 개념에서 통합의 결여를 반영하는 만성적이고 확고한 내적 분열- 을 가지고 있다. 그리고 이 증후군의 궁극적 대가는 이상화된 것들보다 공격적인 내재화된 대상관계가 우위를 점함으로 인해 발생하는 심리적인 통합의 실패이다. 경험의 이상화된 부분을 보호하려하는 노력으로, 자아는 다른 다양한 종류의 원시적인 방어기제(억압의 우세보다 선행하는)에 의해 강화되는 원시적인 수준의 해리성 혹은 분열성 메커니즘, 즉 투사적 동일시, 전능성과 전능통제, 평가절하, 부인 그리고 원시적 이상화에 집착한다. 경계선 인성조직을 가진 환자들의 치료에서 주된 방략은 전이에서 관찰되고 해석되는 서로 대비되는 박해 및 이상화된 특성들로 분열된 내재화된 대상관계의 (재)활성화를 촉진하는 것이다. TFP는 면대면 회기로 진행되며, 일주일에 최소 2회 이상으로 진행되며 일반적으로 3회기를 초과해서는 하지 않는다. 환자는 자유연상을 유지하도록 지시를 받으며, 그 동안 치료자는 공격성의 활성화, 전이에서의 분열된 관계를 주의깊게 듣고 관찰하며 그것들을 확인하도록 도우며, 환자들이 자기 행동을 되돌아보는데 큰 어려움을 겪으며 자주 부적응적이고 혼란스런 대인관계 상호작용 속에서 자기자신을 발견한다는 것을 참고하여 이들의 분리를 해석하는 것으로 자신의 역할을 제한한다. 이 분열된 대상관계의 해석은 이자관계로 구성된 자기표상, 대상표상 그리고 이들을 연결하는 지배적인 정동으로 이뤄지며, 이런 이자 관계가 치료자에 대한 환자의 지각을 결정한다는 추정에 근거한다. 드물지 않게, 전이에서 나타나는 이상화되고 박해하는 상 사이의 빠른 역할 전환은 임상가에게 환자의 내적 대상관계의 세계로 들어가는데 필수적인 창을 제공한다. 그러므로, 환자는 치료자에게 상응하는 대상표상을 투사하는 동안 원시적인 자기표상과 동일시 할 수 있는 반면, 예를 들어 10분 후, 환자는 자기표상을 치료사에게 투사하는 동안 대상표상과 동일시했을 수 있다. 이 이자관계(dyad)의 역할이 왔다갔다하고 교대하는 것은 결국 대립되는(이상화되는 그리고 박해적인) 정동가를 지니는 반대의 이자관계 간의 분열과 구분되어야 한다. 즉, 표면의 이자관계는 아마도 더 깊고 해리된 구조에 대한 방어일 수 있다. 해석의 마지막 단계는 해리된 긍정적 및 부정적 전이를 연결시키는 것으로, 상호 분열된 이상화되고 박해적인 경험의 부분들을 이에 상응하는 정체성 혼미의 해소와 함께 통합으로 이끄는 것이다. 전반적인 방략은 무의식적 갈등이 무의식적 환상을 반영하는 전의식적이고 주관적인 경험의 발생에서보다는 주로 환자의 행동을 통해 대체로 전이에서 활성화된다는 사실에 의해 촉진된다. 압도적인 정서적 경험을 감내하지 못하는 것은 대부분의 경계선 환자 사례에서는 주로 정서적 경험을 행동화를 통해 그리고 다른 일부 인성장애에서는 신체화를 통해 대체하는 경향으로 나타난다(Green, 1993).
기략(Tactics)
기략은 작업의 규칙들로서 전이 발달의 특성에 부합하는 수정된 정신분석적 기법들을 적용할 수 있도록 한다. 필수적인 기략들은 다음과 같다: (1) 환자와 함께 치료 계약을 수립하는 것, (2) 매 회기 환자가 제시하는 자료에서 우선적으로 다룰 주제를 선택하기, (3) 한편으로는 해석을 위한 준비로, 환자와 치료자 사이에 현실에 대한 양립할 수 없는 관점을 탐색하는 것과 다른 한편으로 공유된 현실에서 공통 요소들을 확립하는 것 사이에서 적절한 균형을 유지하기, 그리고 (4) 정동적 개입의 강도를 조절하기이다. 초기 치료 계약을 수립할 때, 정신분석적 치료를 위한 통상적인 합의에 더해, 환자의 삶에서 환자 및 다른 사람들의 신체적 온전함이나 생존, 치료의 온전한 지속성을 위협하는 어떠한 긴급한 문제들도 치료의 성공을 위한 최적의 기회를 제공하기 위해 환자와 함께 선택되고 구조화된다. 한계설정과 이에 상응하는 전이 발달의 해석을 결합하는 것은 본질적이고, 매우 효과적이며 때로는 생명을 구하는 치료 기략이다. Yeomans 등(1992)은 초기의 계약 설정에서 기법과 변천들을 자세히 설명하였다; 그리고 전이초점 심리치료의 기법적 양상에 대한 매뉴얼은 치료의 실시를 위해 다루어야할 우선순위들을 세부적으로 기술하였다. 환자가 치료에 가져오는 자료 중 특정 순간에 어떤 주제를 다루어야할지 선택하는 것에 관해, 가장 중요한 기략은 정동이 가장 강렬한 지점에서 해석이 실시되어야 한다는 보편적인 분석적 규칙이다; 정동의 우세가 해석의 초점을 결정한다. 가장 강렬한 정동은 환자의 주관적 경험에서, 비언어적 행동에서, 혹은 때때로 역전이로 표현될 수 있다 - 표면적으로 완전히 얼어붙거나 정동이 없는 것처럼 보이는 상황에도 불구하고. 환자의 언어적 의사소통과 비언어적 행동, 그리고 역전이를 동시에 주목하는 것은 바로 지금 지배적인 정동이 무엇인지 – 그리고 치료 상황에 활성화된 상응하는 대상관계가 무엇인지 확인할 수 있게 한다. 모든 정동은 근본적인 대상관계의 발현으로 간주된다. 여전히 다른 기략적 접근은 어떤 즉시 선별되어야 할 일반적인 우선사항들과 관련 있는데, 그것들이 치료시간의 정동적 우세를 반영하든 하지 않든 그러하다. 하지만 보통은 반영한다. 이 우선사항들은 중요 순으로 다음과 같다: (1) 자살 혹은 살인 행동, (2) 치료 중단 위협, (3) 치료시간 혹은 바깥에서 환자의 생명을 위협하는 심각한 행동화, (4) 부정직, (5) 회기에서 내용의 사소화, (6) 병리적 거대자기의 전이 함의에 대한 지속적인 해석을 통해 줄어들어야 할 만연하는 자기애적 저항(Kernberg, 1984). 이 우선사항들 중 지금 지배적인 게 없는 것으로 보일 때, 정동적 우세와 전이분석을 중요시하는 일반적인 기략이 우세하다.
기법(Techniques)
‘방략’들이 전체적, 장기 목표와 전이분석에서 그것의 실행과 관련 있고, ‘기략’들이 회기에서 특정 개입을 가리킨다면, ‘기법’들은 정신분석적 원칙에서 파생된 기법적인 도구의 일반적이고 지속적인 적용을 가리킨다. TFP의 주요 기법적 도구들은 Gill(1954)에 의해 정신분석의 필수적인 기법들로 언급된 것들이다 – 즉, 해석, 전이분석, 그리고 기법적 중립성, 거기에 더해 역전이 분석. TFP는, 그것의 기법적 활용의 관점에서, 다소 수정되었으나 이러한 동일한 3가지 기법에 의해, 그리고 추가적인 주요 기법적 도구로서 역전이 분석의 중요한 기여에 의해 정의될 수 있다. 해석이란, 요약하자면, 체계적으로 적용되는데, 명료화와 직면의 예비 단계 및 ‘현재 무의식’에 대해 큰 강조점을 둔다(Sandler and Sandler, 1987). TFP의 마지막 단계에서야 겨우 ‘과거 무의식’이 우선순위가 되고 해석되며, 치료자는 그것이 현재 무의식과 관련되는 방식에 조율할 것이다. 전이분석은 표준 정신분석의 전이분석과는 다른데, 환자의 외적인 삶의 문제에 대한 분석과 연결된다는 점에서 그렇다. 이는 심리치료 회기를 환자의 외적 현실과 분리시키는 것을 피하기 위한 것이다. 전이분석은 또한 장기적인 치료목표들에 대한 함축적 관심을 포함한다. 이것들은, 특징적으로, 전이에서 나타날 때를 제외하고는, 표준 정신분석에서는 일관되게 초점을 맞추지 않는 것이다. TFP에서, 환자의 삶에서 지배적인 문제에 관한 지속적인 관심은, 내담자를 치료로 이끈 혹은 치료과정에서 발견되어진 주요 갈등에 대한 가끔씩의 언급으로 나타나며, 그러한 갈등을 비록 그 시점에서 전이에서 우세하지 않더라도 치료 상황으로 가져온다. 기법적 중립성은 해석을 하기 위한 최적의 입장이지만, 환자에게 위협이 발생했을 때 혹은 치료 지속에 위협이 생겼을 때 한계설정이라는 긴급한 요구가 우선시되므로, 때로는, 포기해야만 한다. 이러한 기법적 중립성으로부터의 이탈은 치료 상황의 경계를 보호하기 위해서 그리고 심각한 자살 및 다른 자기 파괴적 행동으로부터 환자를 보호하기 위해서 필수적일 것이며, 기법적 중립성이 포기되었다면 그것을 복구하기 위해 특정한 접근이 요구된다. 치료 상황이 안정되면, 치료자가 중립성을 포기한 것의 전이 함의, 위기의 함의와 의미에 대한 분석을 내담자와 다루는 것이 매우 중요하다. 기법적 중립성은, 요약하면, 치료 내내 변동을 거듭하지만, 주요 과정 목표로서 계속해서 작업되고 복구된다. 주요 치료 도구로서 역전이의 활용은 치료 시간의 정동적으로 지배적인 이슈에 관한 정보의 중요한 근원으로서 이미 언급되었다. 역전이에 대한 내적 관용은 그 시점에 치료자에게 투사되고 있는 자기표상 혹은 대상표상의 특성에 관해 그것의 분석을 허용하고, 전이에서 이자관계의 충분한 해석을 촉진하며, 그리하여 역전이가 치료자의 마음에서 전이의 명료화를 위해 활용된다. Green(1993, 2012)이 지적한 바와 같이, 외상 발생적 연상의 회피는 경계선 내담자들이 한 주제에서 그 다음으로 건너뛰게 하며, 그래서 그들의 ‘중심적 공포 포지션(central phobic position)’을 표현하며, 분석가가 자유연상에서 특정 주제의 점진적 발전을 기대하고, 탐색되는 주제에 대해 명확성을 가져오는 것에 익숙하다면, 갈피를 잡기 어려울 수 있다. 여기서, 자유연상이 점차 깊어지기를 기다리는 것은 이렇게 한 주제에서 다음 주제로 방어적으로 건너뜀으로 인해 소용이 없는데, 이것은 또한 환자의 바로 그러한 말에 영향을 주는 분열 기제와 관련이 있다. TFP에서 상응하는 기법적 접근은 치료 시간에 나타나는 각 조각들의 함의를 빠르게 해석하려는 노력이다. 그 자신의 연속성을 점진적으로 수립하는 해석적 개입의 바로 그 특성을 통해 연속성을 수립하려는 의도를 지닌다. 이 접근은 꿈 해석 작업과 비교될 수 있다. 표현된 꿈 내용에서 외견상 분리된 조각들에 대한 해석은 점차적으로 잠재적 꿈 내용으로 이끄는데, 이는 표현된 내용의 외관상 분리된 요소들 사이에 연속성을 수립한다.
다른 정신분석적 치료 양식과 TFP의 관계
TFP는 현대 정신분석적 대상관계이론 접근을 적용하고 있으나, 해석적 기법의 이러한 적용에서, 이 일반적인 이론적 관점의 다른 버전과 차별화된다. 기본적인 TFP 병리 이론은 편집-분열 포지션과 우울 포지션과 관련한 클라인 학파의 발달적 개념에서 도출된다. 경계선 인성구조는 분열기제를 중심으로 하는 방어 기제의 우세로 특징지어지는 원시적 심리내적 구조에 고착된 것을 가리킨다. 이상화되고 박해하는 내재화된 자기표상과 대상표상의 이자관계 단위(dyadic units)는 우울 포지션의 우세에 기반한 이후의 삼자관계 구조의 ‘기초요소(building block)’를 구성한다. TFP는 전이에서 이자관계의 활성화를 개념화한다. 이는 치료자에게 자기 혹은 대상(중요한 타인) 표상을 투사할 뿐만 아니라 늘 환자 편에서 상응하는 대상 혹은 자기 표상의 동시적 상연이라는 의미에서이다. 환자에 의해 투사되고 있거나 상연되고 있는 것이 정동이 실린 표상이며, 지금 상연된 대상관계의 상호성에서, 해리되거나 분열된 갈등적인 무의식적 관계의 전체 강도가 펼쳐진다는 것이 강조될 필요가 있다. 또한, 전체 전이 상황을 해석하기 위해 포함되어야 할 자료로서 역전이 반응의 활용은 환자에게 직접 체계적으로 전달되지 않는다. 환자가 덜 유해한 방식으로 그들을 감내하고 재통합할 수 있게 하는 방향으로 이러한 견디기 어려운 분열된 측면을 컨테인하고, 소화하고, 해석하는 치료자의 능력은 치료자의 주관성과 깊이 관계를 맺으며, 무엇이 환자에게 속하는지, 치료자에게 속하는지, 상호작용에 속하는지 세심하게 계속 검토하는 것이 요구된다. 환자도 치료자도 무의식적인 중요한 타인과의 내적인 관계로부터 자유롭지 않은 한, 무의식적 삼자관계 상황이 관련된다. 이는 클라인 학파 연구자들(Britton, 2004)이 묘사한 삼자관계화(triangulation)와 일치한다. 동시에 이 이자관계와 삼자관계의 활성화가 외부 세계에서 환자의 다른 경험과 분열되는 한, TFP는 환자의 외적 현실에서 일어나는 일에 지속적으로 주의를 기울이며, 특히, 물론, 심한 인성장애에서 지배적인 파괴적인 및 자기파괴적인 충동의 분열된 표현에 주의를 기울인다. 항상 활성화되고 투사되는 것은 ‘관계’이지 자기의 ‘이질적인’ 부분만이 아니라고 생각한다. 이러한 견해는 TFP를 심리화 기반 치료(MBT) 접근의 본질적 측면과 구분한다. 그리고 TFP에서 전이에서의 방어적 분열 기제에 대한 해석은 환자의 의식적이고 전의식적 경험을 해석하지, 환자의 주관성을 건너뛰는 ‘억압된’ 또는 ‘위장된’ 공식화를 가정하지 않는다. 외적 현실에서 환자의 갈등에 대한 관심 증가는 이러한 외부 상황에 대한 환자의 심리화 과정을 높이는 데 주된 목적을 가지고 있는 것이 아니라 치료 상황과 환자의 삶에서 잠재적으로 위험한 사건이 해리되는 것의 전이 함의를 탐색하는 데 있다. 우리의 노력은 그러한 외부 상황에서 그의 동기와 다른 사람들의 동기를 더 잘 이해함을 통해 환자의 행동에 직접적으로 영향을 주는 것을 지향하는 것이 아니라, 잠재적인 자기-파괴적 사건을 잠재적인 치료적 이해와 도움을 막는 것의 전이 중요성에 대한 인식을 얻는 것을 지향한다. TFP는 ‘표면에서 깊이로’라는 관점으로부터 전이에서의 방어 기제를 탐구한다는 점에서 그리고 환자의 주관적 경험에서 가용한 경험 수준에서 전이에서 활성화된 대상관계를 평가한다는 점에서 자아심리학적 접근을 채택한다. 그러나 원시적인 대상관계와 방어에 대한 체계적인 이자관계 및 삼자관계적 초점은, TFP를 자아심리학적 정신분석적 심리치료와 구분 짓는데, 이것은, 덧붙여, 또한 해석적 기법과 지지적 기법의 기술들을 결합하는 경향이 있다. 이와 같은 차이점은 독일 심층 심리학 정신분석적 심리치료와 관련해서도 적용된다. 이것은 많은 방식에서, 1960년대와 1970년대에 발달한 미국의 표현-지지 심리치료와 비슷하며, 또한 최근 발달한 단기 치료인 역동적 대인관계 치료(DIT; Lemma et al., 2011)와도 비슷하다. 이것은 증상과 인성병리에 기저하고 유지하는 지배적인 부적응적 자기-대상 정동 단위를 확인하고 작업함으로써, 증후군 특히 정동 장애와 불안 병리를 수정하려고 한다. DIT는 TFP의 많은 기략과 기법들을 포함한다. 이것은 초기 단계에서 자기표상, 대상표상 그리고 이를 연결하는 정동에 의해 구성된 우세한 대상관계적 이자관계(DIT에서는 대인관계 정동 초점이라고 부른다[the Interpersonal Affective Focus: IPAF])를 확인하고 일관되게 주목한다. 중기 단계에서, DIT는 개인이 이자관계의 자기와 대상의 극에서 교대로 동일시할 때의 역할 반전과 대상관계의 방어적 기능에 주의를 기울이며, 모든 단계에서 IPAF가 전이와 전이외적 관계 둘 다에서 나타나는 수많은 방식에 초점을 둔다(환자가 동반 인성장애를 가질 때 후자는 특히 현저하다). 그러나, DIT에서 치료의 간략함(16주)과 하나의 우세한 대상관계적 이자관계에 대한 일관된 초점은 전이에서 나타날 때의 퇴행적이고 종종 모순적인 분열된 대상관계 집합에 대한 충분한 탐구와 해석을 필연적으로 제한한다. 선행 연구에서는 TFP에서 전이에 일관되게 초점을 맞추는 것이 극단적인 정동 상태와 자기와 타인에 대한 분열된 모순적인 표상을 더 일관되고 안정된 정체성의 통합으로 이끈다는 것을 확증해왔다. 이런 정체성은 중요한 증상 개선, 성찰 기능의 능력 증가(Fonagy et al., 1998), 일과 친밀한 관계에서 내러티브의 일관성과 심리사회적 기능(Clarkin et al., 2007; Levy et al., 2006)에서 반영된다. TFP의 기법적 접근은 런던 클라인 학파의 관점과 가깝다. 이것은 원시적 방어기제와 대상관계에 초점을 둔다. 앞서 언급한 전이에 대한 체계적인 이자관계적 접근 외에는, - 치료 회기에서 나타난 환자의 자료에 대한 ‘전체적 전이’ 해석을 넘어서는 - 환자의 외적 현실에서 지배적 문제에 대한 일관된 초점은 TFP를 런던 학파 접근과 가장 명확하게 차별화한다.
새로운 발전 일반 이론과 기법
TFP의 치료적 잠재력을 검증하기 위한 우리의 노력에서 우리는 그들의 환경에서 기능이 제한적이었던 아주 심한 장애가 있는 환자까지 선택을 확장시켜왔다. 우리는 또한 초기에 외관상 다소 안정된 기능을 나타낸 환자가 실제로는 그들의 심리사회적 적응에 더 위협적인 악화와 관련되어 있음을 발견했다. 가장 눈에 띄는 것은 얼마나 자주 그들이 그들의 장애 및 그들의 악화되어가는 사회적 적응의 심각성을 치료적 상황에서 나타난 자료와는 해리시키려고 애를 썼는지 이었다. 대부분의 사례에서, 이것은 무의식적인 술책, 그들의 파괴적인 그리고 자기-파괴적인 가능성의 해리된 혹은 분열된 부분, 종종 가학/피학적 대상관계에 대한 무의식적 동일시의 행동화로 보였다. 때때로 이러한 사태는 치료와 환자에게 파국적인 결과를 막기에는 너무 늦게 발견되었다. 치료 접근을 분석적 방식에서 지지적 방식으로 바꾸고자하는 유혹에 저항하며 –많은 환자들은 이미 그들의 병리에 대한 지지적 접근이 실패한 역사가 있었다.- 우리는 이러한 발달의 전이 함의를 검토하였다. 클라인 학파 개념에 대한 Betty Joseph의 발전을 적용하면서, 즉, 전체적 상황으로서의 전이, 전이-역전이 결합(Joseph, 1985, 1989)에서 분석가에게 영향을 주려하는 환자의 무의식적 시도를 탐색하려는 중심적 욕구, 그리고 분석가의 고르게 떠있는 주의를 ‘기억도 욕구도 없이’(Bion, 1967, 2013) 상담 회기에 접근하는 Bion의 개념으로 확장하는 것을 적용하면서, 우리는 우리의 기법적 접근의 확장을 발전시켰다. 우리는 전체 전이 상황에 대한 초점이 환자의 환경에서 상호작용의 특정한 해리된 측면을 포함하지 않을 것이며, 자각과 관심역량으로부터 잘 벗어난 심각한 파괴적 그리고 자기-파괴적 경향성의 무의식적 행동화를 포함하지 않을 것이라고 결론지었다. 해리된 자료를 발견하고 정교화 하는 데 극적으로 나타나는 것은 환자 편에서의 어떠한 관심에 대해서도 효과적인 원시적 부인이었다. 그러나 각 치료 회기의 시작에서 전이-역전이 결합의 무의식적 요소가 방해받지 않고 나타나도록 하는 필요성에 영향주지 않고 어떻게 그러한 탐색을 포함하는가? 우리의 대답은 초기 진단적 평가의 시점에서 환자의 현재 삶 상황의 모든 방면에 대한 아주 확실하고 자세한 정보를 얻는 것이었으며, 그런 다음 우리의 환자에 대한 사고의 지속적인 배경으로서 그들의 현재 삶 상황에 대해 계속 현재적으로 재검토를 유지하는 것이었다. 그것은 그의 경험에서 이상한 순간들, 혹은 그러한 외부 상황에 대한 우리의 인식에서의 중요한 괴리의 느낌에 대한 간헐적 질문을 의미했다. 환자의 삶에 대한 계속적인 관심, 환자가 그의 고통 속에서 마비된 채로 남아있는 것과는 대조적으로 자신의 운명(lot)을 개선하기 위해 무엇을 하고 있는가에 관한 치료자의 환상은 그러한 관심의 부분일 수 있다. 하지만 치료자의 그러한 지식과 환상은 각 회기에서 그의 접근에 영향을 주어서는 안 된다. 치료자는 회기에서 나올 수 있는 것에 대해 완전히 개방되어 있어야 하고, 그 시간에 전이 발달의 결과로서 그의 역전이에서 그 지식과 환상이 강력하게 활성화될 때 그것에 의지해야만 한다. 다시 말해서, 그 지식과 환상은 체험 주제로 떠올라야 할 것이다. 즉, 치료자의 마음에, 환자들의 언어적 소통, 비언어적 소통, 그리고 역전이의 결과로서 정동적으로 우세해진다. 이것은 간단히 말해서 전체 전이 상황에 대한 인식의 확장 또는 확대다. 실패한 분석 사례(Green, 2010)에 대한 Andre Green의 냉철한 기술은 우리의 경험과 일치한다. 일반적으로 그런 사례들에서, 주요하고 의미있는 자기파괴적인 행동화 영역이 몇 년 동안의 분석 치료에도 인식되지 않거나 또는 다뤄지지 않은 상태로 남아 있었다. 질문이 제기될 수 있다. 치료자의 의식에서 환자의 존재에 대한 위기요인 또는 주요 위협을 시사하는 외적인 삶의 환경이나 위기에 대한 치료자의 지식이 어떻게 그의 ‘기억이나 욕구’에 영향을 주지 않을 수 있을까? 환자들의 질병의 심각성을 고려해 볼 때, 이것은 피할 수 없을 것이다. 그러나 치료 초기에 환자의 생활환경에 대한 확실한 지식을 갖는 것, TFP 접근에 내포된 치료에 대해 개별화된 조건을 설정해나가는 것, 치료를 시작하기 위해서 이러한 조건들이 충족되어야 한다는 확고한 요구는, 환자와 치료를 보호하는 충분히 견고한 틀을 치료자에게 제공할 것이다. 즉, 이는 치료자가 기법적 중립성을 유지하는 것을 가능하게 하고, 역전이 압력을 훈습할 수 있는 심리적 공간(mental space)을 가지며 ‘기억도 욕구도 없이’ 개별 회기를 만날 수 있도록 한다. 하지만 역설은 계속된다. ‘기억도 욕구도 없이’ 매 회기를 시작하기 위한 노력은 환자의 외적인 삶의 환경에 지속해서 초점을 맞춘 것과 모순되는 것으로 보일 것이다. 우리는 이 역설을 지속적으로 견디며 정교화해야 한다고 믿는다. 우리가 여기서 고려하고 있는 환자 집단은 그들의 사회생활, 직장, 친밀한 관계에서 만성적인 실패와 위험한 붕괴 및 잠재적으로 파국적인 자기 파괴적 행동을 하는 심각한 인성장애라는 것을 명심할 필요가 있다. 일주일에 두 번의 치료는 일반적으로 만족스러운 수준으로 간주되지만, 때때로 이러한 환자들의 사회적, 신체적 생존에 대한 걱정에 압력을 가한다. 우리는 일어날 수 있는 새롭고 예기치 못한 부분들에 대한 치료자의 솔직한 개방성이라는 의미에서 ‘기억도 욕구도 없이’ 매 회기를 시작하는 태도가 가능하고 촉진된다는 것을 발견하였다. 그것은 환자의 치료 회기 밖의 외적인 삶에 대해서 치료자가 지속적으로 그림을 그려나가고, 그의 역전이에 대한 훈습을 통해 이루어진다. 이것은 기법적 중립성을 유지하거나 회복하는데 기여하고 내담자의 의사소통에 대한 치료자의 개방성을 촉진한다. 이러한 태도는 회기 안에서 발생하지 않는 것에 대해서는 전부 이상적인 맹목(blinding)이 되는 것의 한계이지만, 치료자가 회기 사이에 환자의 위험하고 자기 파괴적인 행동화의 함의를 정교화할 수 있음을 고려할 때, 과도한 역전이 압력으로부터 치료자를 보호한다. Bion(2013)의 이상적인 입장에 도달한 것은 아니지만, 기법적 중립성은 ‘배제된 제3자’ 입장에서 전이/역전이 연합의 외부에 개입한다는 점에서 강화된다. 이와 관련하여, 기법적 중립성은 어떤 자료가 선택되었는지를 가리키는 것이 아니라 분석가의 객관적인 탐색 태도, 찬성 또는 반대의 입장을 취하지 않고 문제를 명확히 하려는 분석가의 시도를 가리키는 것임을 강조할 필요가 있다. 이를 위해서는 내부적으로 역전이 반응을 경험하고 정교화 할 수 있는 자유가 요구되며 기법적 중립성에 도달하거나 회복될 때 이를 해석적 개입을 위한 요소로 활용할 수 있는 자유가 요구된다. 대조적으로, 이 역설은 높은 회기 빈도와 덜 심한 만성적 퇴행의 결합, 그리고 환자의 사회적, 신체적인 생존위협의 결합이 자료를 행동화에서 주관적 경험의 소통으로 의미있게 옮기는 표준 정식분석에서는 훨씬 덜 강하게 활성화된다. 다음은 우리의 이론적 틀의 확장을 반영하는 몇 가지 실제적인 기법적 원칙이 요약될 것이다.
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